Υπεύθυνη δήλωση - Κατασκηνώσεις Καλύβα

ΟΔΗΓΙΕΣ

Συμπληρώστε τα πεδία στην παρακάτω φόρμα.
Πατήστε το κουμπί για να εκδοθεί η υπεύθυνη δήλωση.
Εκτυπώστε και υπογράψτε την υπεύθυη δήλωση.
Αποστείλετε την υπεύθυνη δήλωση στην κατασκήνωση (με email, ταχυδρομικώς ή αυτοπροσώπως)
Απαραίτητη η επίδειξη ταυτότητας για την έξοδο / αποχώρηση παιδιού από την κατασκήνωση.

Προσωπικά στοιχεία

Όνομα

Επώνυμο

Ονοματεπώνυμο πατέρα

Ονοματεπώνυμο μητέρας

Ημ. γέννησης

Τόπος γέννησης

Αριθμός δελτίου ταυτότητας

Τηλέφωνο

Τόπος κατοικίας

Οδός

Αριθμός

Τ.Κ.

Κατόπιν εντολής μου και με την άδεια μου, δηλώνω με ατομική μου ευθύνη ότι το(α) τέκνο(α)

Ονοματεπώνυμο παιδιού

Θα αποχωρήσει(ουν) / θα έχει(ουν) έξοδο από την κατασκήνωση Γ.Α. Καλύβας Α.Ε. με

Ονοματεπώνυμο

Αριθμός δελτίου ταυτότητας

Ημ. παραλαβής

και θα υπογράψει αντί εμού ότι δικαιολογητικά χρειάζεται.

Δηλώνω υπεύθυνα ότι έχω λάβει την προηγούμενη συγκατάθεση του παραπάνω προσώπου για την χορήγηση των στοιχείων του στην Κατασκήνωση με σκοπό την ταυτοποίησή του κατά την παραλαβή του παιδιού μου.